Chế độ ốm đau BHXH bắt buộc theo Luật BHXH 2024?

Bài viết này đề cập đến nội dung pháp lý liên quan đến: Chế độ ốm đau BHXH bắt buộc theo Luật BHXH 2024? như: Đối tượng được hưởng? Điều kiện hưởng? Mức hưởng? Thời gian hưởng chế độ? Đồng thời hướng dẫn thủ tục hưởng chế độ ốm đau theo quy định của Luật BHXH 2024 sẽ được Công Ty Luật Tuyet Nhung Bùi giải đáp sử dụng vào mục đích tham khảo. 

This article addresses the legal content related to: The compulsory social health insurance sick leave benefits under the Social Insurance Law 2024, including topics such as: who is eligible to receive benefits, the conditions for eligibility, the benefit amounts, and the duration of the benefits. Additionally, it provides guidance on the procedures for claiming sick leave benefits in accordance with the Social Insurance Law 2024, as explained by Tuyet Nhung Bui Law Firm, for reference purposes.

1. Chế độ ốm đau BHXH bắt buộc theo Luật BHXH 2024?

1.1. Đối tượng được hưởng?

Theo khoản 1 Điều 41 Luật Bảo hiểm xã hội 2024, các đối tượng được quy định tại điểm a, b, c, d, i, k, l, m và n khoản 1 và khoản 2 Điều 2 của Luật này sẽ được hưởng chế độ ốm đau nếu đáp ứng đầy đủ các điều kiện được quy định (các điều kiện cụ thể sẽ được nêu ở phần nội dung bên dưới).

Các đối tượng bao gồm:

+ Người lao động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn hoặc hợp đồng lao động xác định thời hạn từ đủ 01 tháng trở lên.

+ Cán bộ, công chức, viên chức.

+ Công nhân, viên chức quốc phòng, công nhân công an, và người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu.

+ Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp trong quân đội nhân dân; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ; sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật trong công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương tương đương quân nhân.

+ Người quản lý doanh nghiệp, kiểm soát viên, người đại diện phần vốn nhà nước, người đại diện phần vốn của doanh nghiệp theo quy định của pháp luật; thành viên Hội đồng quản trị, Tổng giám đốc, Giám đốc, thành viên Ban kiểm soát hoặc kiểm soát viên, và các chức danh quản lý khác được bầu tại hợp tác xã hoặc liên hiệp hợp tác xã theo quy định của Luật Hợp tác xã, có hoặc không có hưởng tiền lương.

+ Người hoạt động không chuyên trách ở cấp xã, thôn hoặc tổ dân phố.

+ Người lao động thuộc đối tượng (1) làm việc không trọn thời gian, với mức tiền lương hàng tháng bằng hoặc cao hơn mức lương tối thiểu làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc.

+ Chủ hộ kinh doanh thuộc hộ kinh doanh có đăng ký kinh doanh.

+ Người quản lý doanh nghiệp, kiểm soát viên, người đại diện phần vốn nhà nước, người đại diện phần vốn của doanh nghiệp theo quy định của pháp luật; thành viên Hội đồng quản trị, Tổng giám đốc, Giám đốc, thành viên Ban kiểm soát hoặc kiểm soát viên, và các chức danh quản lý khác được bầu tại hợp tác xã hoặc liên hiệp hợp tác xã theo quy định của Luật Hợp tác xã không hưởng tiền lương.

+ Người lao động là công dân nước ngoài làm việc tại Việt Nam, thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc khi làm việc theo hợp đồng lao động xác định thời hạn từ đủ 12 tháng trở lên với người sử dụng lao động tại Việt Nam.

1.2. Điều kiện hưởng?

Theo khoản 1 Điều 41 Luật Bảo hiểm xã hội 2024, người lao động được hưởng chế độ ốm đau khi nghỉ việc trong các trường hợp sau đây:

+ Điều trị bệnh không phải là bệnh nghề nghiệp.

+ Điều trị do tai nạn không thuộc tai nạn lao động.

+ Điều trị do tai nạn xảy ra trên đường từ nơi ở đến nơi làm việc hoặc ngược lại, theo tuyến đường và thời gian hợp lý theo quy định của pháp luật về an toàn, vệ sinh lao động.

+ Điều trị, phục hồi chức năng lao động do tái phát thương tật hoặc bệnh tật từ tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp hoặc do tai nạn được quy định tại điểm c khoản này.

+ Hiến, lấy, ghép mô hoặc bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật.

+ Chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau.

Khoản 2 Điều 41 của Luật này cũng quy định các trường hợp không được hưởng chế độ ốm đau, bao gồm:

+ Tự gây thương tích hoặc tổn hại sức khỏe cho bản thân.

+ Sử dụng chất ma túy hoặc tiền chất ma túy (trừ trường hợp sử dụng thuốc chứa tiền chất hoặc thuốc dạng phối hợp có tiền chất theo chỉ định của cơ sở khám, chữa bệnh).

+ Trong thời gian nghỉ việc lần đầu để điều trị, phục hồi chức năng lao động do tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp.

Trong thời gian nghỉ việc thuộc các trường hợp hưởng chế độ ốm đau đã nêu mà trùng với thời gian:

+ Nghỉ theo quy định của pháp luật về lao động.

+ Nghỉ việc hưởng nguyên lương theo quy định của pháp luật chuyên ngành khác.

+ Nghỉ việc hưởng chế độ thai sản hoặc dưỡng sức, phục hồi sức khỏe.

1.3. Mức hưởng?

Trợ cấp ốm đau được quy định tại Điều 45 của Luật này. Theo đó, mức hưởng trợ cấp ốm đau được tính theo tháng và dựa trên mức lương tháng đóng BHXH của tháng gần nhất trước khi người lao động nghỉ việc để hưởng chế độ ốm đau.

Mức hưởng trợ cấp ốm đau cho một ngày được tính bằng mức trợ cấp ốm đau theo tháng chia cho 24 ngày.

Mức hưởng trợ cấp ốm đau cho nửa ngày được tính bằng một nửa mức trợ cấp ốm đau của một ngày.

Trong trường hợp người lao động nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau không trọn ngày, nếu nghỉ dưới nửa ngày sẽ được tính là nửa ngày, còn từ nửa ngày đến dưới một ngày sẽ được tính là một ngày.

1.4. Thời gian hưởng chế độ?

Thứ nhất, Chế độ ốm đau dài ngày

Theo khoản 2 Điều 26 Luật Bảo hiểm xã hội 2014 (số 58/2014/QH13), người lao động mắc bệnh phải điều trị dài ngày sẽ được hưởng chế độ ốm đau tối đa là 180 ngày, tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết và ngày nghỉ hàng tuần. Sau thời gian nghỉ này, nếu vẫn cần tiếp tục điều trị, mức trợ cấp ốm đau sẽ bị giảm.

Tuy nhiên, theo Luật mới, quy định về việc nghỉ ốm đau dài ngày tối đa 180 ngày đã được bỏ. Thay vào đó, Điều 43 quy định, thời gian nghỉ ốm đau của người lao động sẽ được xác định dựa trên thời gian đóng bảo hiểm và điều kiện làm việc, không phân biệt bệnh tật. Theo đó, người lao động mắc bệnh dài ngày chỉ được hưởng 75% mức lương đóng bảo hiểm xã hội trong những khoảng thời gian sau:

Làm việc trong điều kiện bình thường:

+ 30 ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm.

+ 40 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm.

+ 60 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên.

Làm nghề nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc ở vùng đặc biệt khó khăn:

+ 40 ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm.

+ 50 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm.

+ 70 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên.

Sau khi hết thời gian trên, nếu người lao động tiếp tục điều trị bệnh dài ngày, mức hưởng trợ cấp sẽ giảm theo Điều 45:

+ 65% mức lương làm căn cứ đóng BHXH nếu đã đóng đủ 30 năm bảo hiểm xã hội.

+ 55% mức lương làm căn cứ đóng BHXH nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm.

+ 50% mức lương làm căn cứ đóng BHXH nếu đã đóng dưới 15 năm.

Từ ngày 01/07/2025, người lao động mắc bệnh dài ngày sẽ không còn được hưởng đầy đủ chế độ trong 180 ngày như hiện tại.

Ngoài ra, khi tính mức hưởng trợ cấp ốm đau đối với người lao động nghỉ không trọn ngày, nếu nghỉ dưới nửa ngày sẽ được tính là nửa ngày, và từ nửa ngày trở lên sẽ được tính là một ngày. Luật mới cũng đã bổ sung quy định, người nghỉ ốm dưới nửa ngày cũng sẽ được hưởng chế độ BHXH.

Thứ hai, Chế độ khi chăm sóc con ốm đau

Điều 44 quy định thời gian hưởng chế độ khi chăm sóc con ốm đau. Người lao động sẽ được hưởng BHXH trong một năm (từ 01/01 đến 31/12) tối đa cho mỗi con như sau:

+ 20 ngày nếu con dưới 03 tuổi.

+ 15 ngày nếu con từ đủ 03 tuổi đến dưới 07 tuổi.

Nếu cả cha và mẹ cùng tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc, mỗi người sẽ được hưởng chế độ chăm sóc con ốm đau theo quy định trên.

Thời gian nghỉ việc hưởng chế độ chăm sóc con ốm đau được tính theo ngày làm việc, không tính ngày nghỉ lễ, Tết, hay ngày nghỉ hàng tuần.

[EN]

Compulsory Social Health Insurance Sick Leave Benefits under the Social Insurance Law 2024?

Who is eligible to receive benefits?

According to Clause 1, Article 41 of the Social Insurance Law 2024, the individuals specified in points a, b, c, d, i, k, l, m, and n of Clause 1 and Clause 2, Article 2 of this Law are entitled to sick leave benefits if they meet the full conditions specified (the specific conditions will be outlined below).

Eligible individuals include:

Employees working under indefinite-term or fixed-term labor contracts of at least 1 month.

Civil servants, public employees, and officials.

Military and police workers, and others working in cryptographic organizations.

Officers and professional soldiers in the military; officers and non-commissioned officers in the police; those working in cryptographic roles with a salary equivalent to military personnel.

Business managers, inspectors, representatives of state capital, and members of the board of directors, CEOs, directors, supervisory board members, and other management positions elected at cooperatives or cooperative unions according to the Cooperative Law, whether or not they receive a salary.

People working part-time at the commune, village, or residential group level.

Employees working part-time with a monthly salary equal to or higher than the minimum wage used for compulsory social insurance contributions.

Business owners registered with a business license.

Foreign workers in Vietnam who participate in compulsory social insurance under a labor contract of at least 12 months with an employer in Vietnam.

Conditions for receiving benefits?

According to Clause 1, Article 41 of the Social Insurance Law 2024, employees are entitled to sick leave benefits under the following circumstances:

+ Treatment for diseases not related to occupational diseases.

+ Treatment for accidents that are not work-related accidents.

+ Treatment for accidents that occur while traveling from home to work or vice versa, on reasonable routes and within the legal timeframe as per occupational safety regulations.

+ Treatment and rehabilitation due to recurring injuries or illnesses from work-related accidents, occupational diseases, or accidents as mentioned in the point above.

+ Organ donation, donation or transplant of body parts as regulated by law.

+ Caring for a child under 7 years old who is sick.

Clause 2 of Article 41 of this Law also specifies cases where sick leave benefits are not granted, including:

+ Self-inflicted injuries or harm to one’s health.

+ Use of drugs or precursor chemicals (except for the use of precursor drugs or drugs containing precursors as prescribed by medical facilities).

+ During the first leave period for treatment or rehabilitation of labor injuries or occupational diseases.

+ Sick leave benefits will not be granted if the period coincides with any of the following:

+ Leave as per labor law regulations.

+ Leave with full pay as prescribed by other specialized laws.

+ Maternity leave or health recovery leave.

Benefit Amounts?

Sick leave benefits are stipulated in Article 45 of this Law. The benefit is calculated monthly and based on the social insurance contribution salary for the month immediately prior to the employee’s sick leave.

In cases where the employee begins sick leave during the first month of participating in social insurance or resumes social insurance, the wage used to calculate sick leave benefits will be the wage from that month.

The daily sick leave benefit is calculated by dividing the monthly sick leave benefit by 24 days.

The half-day sick leave benefit is calculated as half of the daily benefit amount.

If an employee takes sick leave for less than a full day, the leave under half a day is counted as half a day; from half a day to less than a full day is counted as one day.

Duration of Benefits?

First, Long-Term Sick Leave Benefits: According to Clause 2, Article 26 of the 2014 Social Insurance Law (Law No. 58/2014/QH13), employees who need long-term treatment for an illness are entitled to sick leave benefits for up to 180 days, including public holidays, New Year holidays, and weekly rest days. After this period, if further treatment is necessary, the sick leave benefits will be reduced.

However, the new law removes the regulation granting up to 180 days of sick leave for long-term illness. Instead, Article 43 stipulates that sick leave duration is determined based on insurance contribution history and working conditions, regardless of the illness. Under this law, employees suffering from long-term illness are entitled to 75% of their social insurance wage during the following periods:

Working under normal conditions:

+ 30 days if the employee has contributed to social insurance for less than 15 years.

+ 40 days if the employee has contributed for 15 years to less than 30 years.

+ 60 days if the employee has contributed for 30 years or more.

Working in heavy, hazardous, or dangerous jobs or in particularly difficult areas:

+ 40 days if the employee has contributed to social insurance for less than 15 years.

+ 50 days if the employee has contributed for 15 years to less than 30 years.

+ 70 days if the employee has contributed for 30 years or more.

After the above period, if the employee continues to need long-term illness treatment, the sick leave benefit will be reduced as per Article 45:

+ 65% of the insurance wage for those who have contributed to social insurance for 30 years or more.

+ 55% of the insurance wage for those who have contributed for 15 to less than 30 years.

+ 50% of the insurance wage for those who have contributed for less than 15 years.

Starting from July 1, 2025, employees with long-term illness will no longer receive full benefits for 180 days as is currently the case.

Additionally, for employees taking sick leave for less than a full day, the leave will be counted as half a day if it’s less than half a day, and as a full day if it’s from half a day up to a full day. The new law also adds a provision allowing employees who take sick leave for less than half a day to receive social insurance benefits.

Second, Benefits for Caring for a Sick Child: Article 44 specifies the sick leave benefits for caring for a sick child. Employees will be entitled to social insurance benefits within a year (from January 1 to December 31) for each child as follows:

+ 20 days if the child is under 3 years old.

+ 15 days if the child is from 3 years to under 7 years old.

If both parents are subject to compulsory social insurance, each parent will be entitled to sick leave benefits for caring for a sick child as specified above.

The duration of leave for caring for a sick child is calculated based on working days and does not include public holidays, New Year holidays, or weekly rest days.

2. Thủ tục hưởng chế độ ốm đau như thế nào?

Bước 1: Chuẩn bị hồ sơ đề nghị hưởng trợ cấp ốm đau

Điều 47 của Luật BHXH 2024 quy định hồ sơ đề nghị hưởng trợ cấp ốm đau đối với các trường hợp như sau:

Người lao động hoặc con của người lao động điều trị nội trú cần cung cấp bản chính hoặc bản sao một trong các giấy tờ sau:

+ Giấy ra viện;

+ Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án;

+ Giấy tờ khác chứng minh quá trình điều trị nội trú.

+ Người lao động hoặc con của người lao động điều trị ngoại trú cần cung cấp một trong các giấy tờ sau:

+ Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội;

+ Bản chính hoặc bản sao giấy ra viện ghi rõ thời gian cần điều trị ngoại trú sau khi ra viện;

+ Bản chính hoặc bản sao bản tóm tắt hồ sơ bệnh án ghi rõ thời gian cần điều trị ngoại trú sau khi ra viện.

Đối với người lao động hoặc con của người lao động khám, chữa bệnh ở nước ngoài:

+ Cần có các giấy tờ khám, chữa bệnh thể hiện tên bệnh, thời gian điều trị do cơ sở khám, chữa bệnh ở nước ngoài cấp, và phải đáp ứng các yêu cầu sau:

+ Có bản dịch tiếng Việt được công chứng hoặc chứng thực;

+ Được hợp pháp hóa lãnh sự (trừ trường hợp có quy định khác trong điều ước quốc tế mà Việt Nam là thành viên).

Bước 2: Nộp hồ sơ nhận trợ cấp ốm đau

Người lao động có trách nhiệm nộp hồ sơ quy định trên cho người sử dụng lao động. Thời gian nộp hồ sơ không muộn hơn 45 ngày kể từ ngày quay lại làm việc.

Lưu ý: Thời gian giải quyết hưởng trợ cấp ốm đau và dưỡng sức

Trợ cấp ốm đau, trợ cấp dưỡng sức:

Điều 48 quy định rằng trong vòng 07 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ từ người lao động, người sử dụng lao động phải lập danh sách người lao động nghỉ hưởng chế độ ốm đau và nộp kèm hồ sơ cho cơ quan bảo hiểm xã hội.

Trong vòng 07 ngày làm việc kể từ khi nhận đủ hồ sơ từ người sử dụng lao động, cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm giải quyết. Nếu không giải quyết, phải trả lời bằng văn bản và nêu lý do.

Trợ cấp dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau khi ốm đau:

Điều 49 Luật BHXH 2024 quy định trong vòng 07 ngày làm việc kể từ ngày người lao động nghỉ hưởng trợ cấp dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau khi ốm đau, người sử dụng lao động phải lập danh sách và nộp cho cơ quan bảo hiểm xã hội.

Trong vòng 07 ngày làm việc kể từ khi nhận danh sách từ người sử dụng lao động, cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm giải quyết. Nếu không giải quyết, phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

[EN]

What is the procedure for receiving sick leave benefits?

Step 1: Prepare the application for sick leave benefits Article 47 of the Social Insurance Law 2024 stipulates the required documentation for applying for sick leave benefits in the following cases:

For employees or their children who are hospitalized, they must provide the original or a copy of one of the following documents:

+ Discharge certificate;

+ A summary of the medical record;

+ Other documents proving the inpatient treatment.

For employees or their children who are receiving outpatient treatment, they must provide one of the following documents:

+ A certificate of sick leave for social insurance;

+ The original or a copy of the discharge certificate indicating the required outpatient treatment period after discharge;

+ The original or a copy of the medical record summary indicating the required outpatient treatment period after discharge.

For employees or their children who receive treatment abroad:

+ The necessary documents include medical records indicating the illness, treatment period from the foreign medical facility, and must meet the following requirements:

+ A certified or authenticated Vietnamese translation;

+ Consular legalization (unless otherwise specified in international agreements to which Vietnam is a member).

Step 2: Submit the application for sick leave benefits The employee must submit the required documentation to their employer. The documents must be submitted no later than 45 days after the employee returns to work.

Note: Time for processing sick leave and health recovery benefits

Sick leave benefits and health recovery benefits: According to Article 48, within 7 working days from the date the employer receives complete documents from the employee, the employer must prepare a list of employees who are on sick leave and submit it along with the documents to the social insurance agency. Within 7 working days from receiving the complete documents from the employer, the social insurance agency must process the claim. If the claim is not processed, the agency must provide a written explanation and state the reasons.

Health recovery benefits after sick leave: According to Article 49 of the Social Insurance Law 2024, within 7 working days from the date the employee starts health recovery leave after sick leave, the employer must prepare a list and submit it to the social insurance agency. Within 7 working days from receiving the list from the employer, the social insurance agency must process the claim. If the claim is not processed, the agency must provide a written explanation and state the reasons.

LUẬT TUYẾT NHUNG BÙI cung cấp đội ngũ luật sư tư vấn giàu kinh nghiệm trong lĩnh vực bảo hiểm xã hội. Liên hệ tư vấn các vấn đề liên quan đến bảo hiểm xã hội, vui lòng liên hệ theo số điện thoại 0975.982.169 hoặc qua email: lienhe@tuyetnhunglaw.vn để được hỗ trợ.