Đi khám chữa bệnh trái tuyến có dùng được thẻ BHYT không?

Bài viết này đề cập đến nội dung pháp lý liên quan đến việc đi khám chữa bệnh trái tuyến có dùng được thẻo BHYT không? sẽ được làm rõ trong bài viết này dùng vào mục đích tham khảo.

1. Hiểu như thế nào là khám đúng tuyến?

Theo quy định tại Điều 11, Thông tư số: 40/2015/TT-BYT và một số nội dung đã được bãi bỏ bởi điểm đ khoản 2 Điều 41 của Nghị định số: 146/2018/NĐ-CP, các quy định về các trường hợp được coi là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:

Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện có quyền khám chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã, phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng tỉnh.

Người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến xã có thể chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (nếu bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).

Người có thẻ bảo hiểm y tế có thể chuyển tuyến từ bệnh viện tuyến huyện, bao gồm cả bệnh viện xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc thấp hơn.

Trong trường hợp cấp cứu:

Người bệnh có thể được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận bệnh nhân sẽ đánh giá tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.

Sau giai đoạn cấp cứu, người bệnh có thể được chuyển tiếp tục điều trị nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh đã tiếp nhận cấp cứu hoặc được chuyển đến cơ sở khám chữa bệnh khác theo yêu cầu chuyên môn, hoặc chuyển về nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu sau khi điều trị ổn định.

Trong trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám chữa bệnh và có bệnh khác kèm theo, hoặc bệnh được phát hiện thêm ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám chữa bệnh tiếp nhận người bệnh sẽ thực hiện khám chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn của cơ sở.

[EN]

Pursuant to the provisions of Article 11 of Circular No. 40/2015/TT-BYT, and certain provisions that have been repealed by point đ, clause 2, Article 41 of Decree No. 146/2018/ND-CP, the regulations regarding cases considered as within the correct line of medical examination and treatment under health insurance are as follows:

Individuals with health insurance cards who are registered for initial medical examination and treatment at a commune-level healthcare facility, a polyclinic, or a district-level hospital, have the right to receive medical services at commune-level health stations, polyclinics, or district-level hospitals within the same province.

Individuals with health insurance cards who are registered for initial medical examination and treatment at a commune-level healthcare facility may be referred to a district hospital, including district hospitals ranked as Grade I, Grade II, or provincial traditional medicine hospitals (if the district hospital does not have a traditional medicine department).

Individuals with health insurance cards may be referred from a district-level hospital, including Grade I, Grade II hospitals, general hospitals, specialized hospitals, specialized institutes, or provincial-level specialized centers, to a provincial-level specialized center or general hospital, specialized hospital, specialized institute of the same or lower rank.

In emergency cases:

The patient may receive emergency care at any medical facility. The doctor or physician receiving the patient will assess the emergency situation and record it in the medical records.

After the emergency phase, the patient may continue inpatient treatment at the facility that provided the emergency care or be transferred to another medical facility as required by medical expertise, or be transferred back to the initially registered medical facility after stabilization.

In cases where the patient is referred for medical examination and treatment and additional diseases are found, or diseases other than those listed on the referral form are discovered, the receiving medical facility will conduct examination and treatment for those conditions within the professional scope of the facility.

Ảnh minh hoạ

2. Khám trái tuyến có dùng được thẻ BHYT không?

Theo Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, được sửa đổi bởi khoản 15 Điều 1 của Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014, mức hưởng chế độ bảo hiểm y tế được quy định như sau:

Nếu người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám và chữa bệnh không đúng tuyến, quỹ bảo hiểm y tế sẽ thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này với tỷ lệ như sau, trừ các trường hợp quy định tại khoản 5 của điều này:

+ Tại bệnh viện tuyến trung ương: 40% chi phí điều trị nội trú;

+ Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trên toàn quốc;

+ Tại bệnh viện tuyến huyện: 70% chi phí khám chữa bệnh từ ngày luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016.

Đối với người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo tham gia bảo hiểm y tế sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn hoặc đặc biệt khó khăn, cũng như người tham gia bảo hiểm y tế sinh sống tại xã đảo hoặc huyện đảo, khi tự đi khám và chữa bệnh không đúng tuyến, quỹ bảo hiểm y tế sẽ thanh toán chi phí khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến huyện và chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương, với mức hưởng theo quy định tại khoản 1 của điều này.

Do đó, khi đi khám chữa bệnh trái tuyến, bạn vẫn sẽ được hưởng chế độ bảo hiểm y tế theo quy định nêu trên.

[EN]

According to Article 22 of the 2008 Law on Health Insurance, as amended by Clause 15, Article 1 of the 2014 Amended Law on Health Insurance, the health insurance benefits are provided as follows:

If a health insurance cardholder seeks medical examination and treatment at a facility that is not in the designated network, the health insurance fund will cover the costs according to the benefit levels specified in Clause 1 of this Article, with the following rates, except for the cases stipulated in Clause 5 of this Article:

+ At central-level hospitals: 40% of inpatient treatment costs;

+ At provincial-level hospitals: 60% of inpatient treatment costs from the effective date of this law until December 31, 2020; 100% of inpatient treatment costs from January 1, 2021, nationwide;

+ At district-level hospitals: 70% of medical examination and treatment costs from the effective date of this law until December 31, 2015; 100% of medical examination and treatment costs from January 1, 2016.

+ For ethnic minorities and individuals from poor households who participate in health insurance and reside in areas with difficult or particularly difficult socio-economic conditions, as well as those who live in island communes or districts, if they seek medical examination and treatment at a facility not in the designated network, the health insurance fund will cover the costs of medical examination and treatment at district-level hospitals and inpatient treatment costs at provincial or central-level hospitals, according to the benefit levels specified in Clause 1 of this Article.

Therefore, if you seek medical examination and treatment outside the designated network, you will still be entitled to health insurance benefits as outlined above.

TUYET NHUNG LAW cung cấp đội ngũ Luật sư chuyên nghiệp và giàu kinh nghiệm xử lý các vụ án trên thực tế trong lĩnh vực Bảo hiểm y tế. Liên hệ tư vấn vui lòng liên hệ đến số điện thoại: 0975.982.169 hoặc gửi nội dung yêu cầu qua email: lienhe@tuyetnhunglaw.vn để được hỗ trợ.