Bài viết đề cập đến nội dung pháp lý về Tội gian lận bảo hiểm y tế; dấu hiệu pháp lý và hình phạt đối với tội này được Công Ty Luật Tuyết Nhung Bùi giải đáp sử dụng vào mục đích tham khảo.
The article addresses the legal aspects of the crime of health insurance fraud, including its legal elements and penalties, as explained by Tuyet Nhung Bui Law Firm for reference purposes.
1. Tội gian lận bảo hiểm y tế
Tội gian lận bảo hiểm y tế được quy định tại Điều 215 Bộ luật Hình sự 2015 (sửa đổi, bổ sung 2017) như sau:
Điều 215. Tội gian lận bảo hiểm y tế
1. Người nào thực hiện một trong các hành vi sau đây, chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế từ 10.000.000 đồng đến dưới 100.000.000 đồng hoặc gây thiệt hại từ 20.000.000 đồng đến dưới 200.000.000 đồng mà không thuộc trường hợp quy định tại một trong các điều 174, 353 và 355 của Bộ luật này, thì bị phạt tiền từ 20.000.000 đồng đến 100.000.000 đồng, phạt cải tạo không giam giữ đến 02 năm hoặc phạt tù từ 03 tháng đến 02 năm:
a) Lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng;
b) Giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế hoặc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế được cấp khống, thẻ bảo hiểm y tế giả, thẻ đã bị thu hồi, thẻ bị sửa chữa, thẻ bảo hiểm y tế của người khác trong khám chữa bệnh hưởng chế độ bảo hiểm y tế trái quy định.
2. Phạm tội thuộc một trong các trường hợp sau đây, thì bị phạt tiền từ 100.000.000 đồng đến 200.000.000 đồng hoặc phạt tù từ 01 năm đến 05 năm:
a) Có tổ chức;
b) Có tính chất chuyên nghiệp;
c) Chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế từ 100.000.000 đồng đến dưới 500.000.000 đồng;
d) Gây thiệt hại từ 200.000.000 đồng đến dưới 500.000.000 đồng;
đ) Dùng thủ đoạn tinh vi, xảo quyệt;
e) Tái phạm nguy hiểm.
3. Phạm tội thuộc một trong các trường hợp sau đây, thì bị phạt tù từ 05 năm đến 10 năm:
a) Chiếm đoạt tiền bảo hiểm y tế 500.000.000 đồng trở lên;
b) Gây thiệt hại 500.000.000 đồng trở lên.
4. Người phạm tội còn có thể bị phạt tiền từ 10.000.000 đồng đến 100.000.000 đồng, cấm đảm nhiệm chức vụ, cấm hành nghề hoặc làm công việc nhất định từ 01 năm đến 05 năm.
The Crime of Health Insurance Fraud
The crime of health insurance fraud is stipulated in Article 215 of the 2015 Penal Code (amended and supplemented in 2017) as follows:
Article 215. Crime of Health Insurance Fraud
Any person who commits one of the following acts to appropriate health insurance funds ranging from VND 10,000,000 to under VND 100,000,000 or causes damage from VND 20,000,000 to under VND 200,000,000, not falling under the cases specified in Articles 174, 353, and 355 of this Code, shall be subject to a fine ranging from VND 20,000,000 to VND 100,000,000, non-custodial reform for up to 2 years, or imprisonment for 3 months to 2 years:
a) Preparing false medical records, issuing fraudulent prescriptions, or inflating the quantity or adding types of medications, medical supplies, technical services, hospital bed fees, and other expenses that the patient did not actually use;
b) Forging documents, health insurance cards, or using falsely issued, fake, revoked, altered health insurance cards, or cards belonging to others for medical examination and treatment to unlawfully claim health insurance benefits.
Committing the crime in one of the following cases shall result in a fine ranging from VND 100,000,000 to VND 200,000,000 or imprisonment for 1 to 5 years:
a) Organized crime;
b) Acts of a professional nature;
c) Appropriating health insurance funds ranging from VND 100,000,000 to under VND 500,000,000;
d) Causing damage ranging from VND 200,000,000 to under VND 500,000,000;
đ) Using sophisticated or deceitful means;
e) Dangerous recidivism.
Committing the crime in one of the following cases shall result in imprisonment for 5 to 10 years:
a) Appropriating health insurance funds of VND 500,000,000 or more;
b) Causing damage of VND 500,000,000 or more.
In addition to the main penalties, the offender may also be subject to a fine ranging from VND 10,000,000 to VND 100,000,000 and be prohibited from holding certain positions, practicing certain professions, or performing certain jobs for 1 to 5 years.
2. Dấu hiệu pháp lý
2.1. Khách thể của tội phạm
Tội gian lận bảo hiểm y tế là hành vi xâm phạm trực tiếp đến trật tự quản lý và điều hành quỹ bảo hiểm y tế, làm ảnh hưởng đến các quy định của Nhà nước về bảo hiểm y tế. Đây là hành vi trái phép nhằm chiếm đoạt tiền từ quỹ bảo hiểm y tế, ảnh hưởng nghiêm trọng đến sự vận hành của hệ thống bảo hiểm, đồng thời làm giảm hiệu quả của chính sách bảo hiểm y tế đối với người dân.
Đối tượng tác động của tội gian lận bảo hiểm y tế bao gồm những tài liệu, hồ sơ y tế được sử dụng trong quá trình yêu cầu thanh toán bảo hiểm y tế. Cụ thể, các tài liệu như hồ sơ bệnh án, đơn thuốc, chi phí giường bệnh, hồ sơ hưởng chế độ bảo hiểm y tế, thẻ bảo hiểm y tế và các giấy tờ liên quan khác đều có thể bị làm giả hoặc bị thay đổi nội dung để thực hiện hành vi gian lận. Những hành vi gian lận này không chỉ nhằm mục đích chiếm đoạt tiền từ quỹ bảo hiểm mà còn ảnh hưởng đến chất lượng quản lý quỹ bảo hiểm y tế.
Khách thể bị xâm phạm trong tội gian lận bảo hiểm y tế có thể là những hồ sơ, giấy tờ quan trọng mà cơ quan bảo hiểm y tế sử dụng để xác định quyền lợi của người tham gia bảo hiểm. Những tài liệu này có thể bị giả mạo hoặc làm sai lệch để hợp thức hóa việc chi trả tiền bảo hiểm cho những dịch vụ y tế không thực hiện hoặc không đúng với thực tế. Khi các hồ sơ này bị xâm hại, mục đích của hành vi gian lận là chiếm đoạt số tiền từ cơ quan bảo hiểm y tế, gây thiệt hại cho quỹ bảo hiểm và làm giảm khả năng cung cấp bảo hiểm y tế cho các đối tượng xứng đáng.
2.2. Mặt khách quan của tội phạm
Mặt khách quan của tội gian lận bảo hiểm y tế được thể hiện qua những hành vi gian dối, lừa đảo trong quá trình tham gia bảo hiểm y tế nhằm chiếm đoạt tiền từ quỹ bảo hiểm. Cụ thể, hành vi gian lận này có thể bao gồm nhiều hình thức khác nhau, nhưng mục đích chung vẫn là lừa dối cơ quan bảo hiểm để hưởng các chế độ bảo hiểm y tế mà không xứng đáng. Các hành vi cụ thể bao gồm:
– Lập hồ sơ bệnh án giả hoặc làm sai lệch nội dung trong hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc tăng số lượng thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật và chi phí giường bệnh mà bệnh nhân không thực sự sử dụng. Hành vi này không chỉ làm sai lệch thông tin mà còn gian dối về các chi phí thực tế phát sinh trong quá trình điều trị.
– Giả mạo hoặc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế giả, thẻ bảo hiểm y tế không hợp lệ như thẻ bảo hiểm đã bị thu hồi, sửa chữa, hoặc thẻ của người khác, nhằm hưởng quyền lợi bảo hiểm trái phép. Điều này có thể xảy ra khi bệnh nhân hoặc nhân viên y tế làm giả các giấy tờ, thẻ bảo hiểm để chiếm đoạt tiền bảo hiểm từ cơ quan bảo hiểm xã hội.
Những hành vi gian lận này có thể do cá nhân tham gia bảo hiểm y tế thực hiện hoặc do những cán bộ, nhân viên làm việc trong các cơ sở y tế, bệnh viện lợi dụng vị trí của mình để thực hiện hành vi gian lận. Tội phạm này được coi là hoàn thành khi người phạm tội thực hiện hành vi gian lận và gây ra thiệt hại về tài sản cho cơ quan bảo hiểm, dẫn đến sự tổn thất quỹ bảo hiểm y tế.
Hậu quả của tội gian lận bảo hiểm y tế là dấu hiệu bắt buộc của tội phạm này. Cụ thể, các hành vi gian lận sẽ cấu thành tội phạm nếu gây thiệt hại cho cơ quan bảo hiểm xã hội từ 20.000.000 đồng đến dưới 200.000.000 đồng. Hậu quả này được tính trên cơ sở số tiền bị chiếm đoạt từ quỹ bảo hiểm y tế.
Bên cạnh đó, một dấu hiệu khách quan khác cần phải lưu ý là giá trị tiền bảo hiểm bị chiếm đoạt. Nếu số tiền bảo hiểm y tế bị chiếm đoạt từ 10.000.000 đồng đến dưới 100.000.000 đồng, các hành vi gian lận trên cũng đủ để cấu thành tội gian lận bảo hiểm y tế. Các dấu hiệu này cần được đánh giá đầy đủ để xác định mức độ nghiêm trọng của hành vi và có biện pháp xử lý thích hợp.
2.3. Mặt chủ quan của tội phạm
2.4. Chủ thể của tội phạm
Chủ thể thực hiện hành vi gian lận bảo hiểm y tế phải là những người có đầy đủ năng lực trách nhiệm hình sự (TNHS) và đạt độ tuổi chịu trách nhiệm hình sự theo quy định của pháp luật. Cụ thể, theo Điều 12 Bộ luật Hình sự 2015 (sửa đổi, bổ sung năm 2017), chủ thể của tội phạm này là các cá nhân từ đủ 16 tuổi trở lên và có năng lực nhận thức, điều khiển hành vi của mình.
Trong một số trường hợp đặc biệt, những người này có thể là cán bộ, nhân viên làm việc trong các cơ quan, tổ chức liên quan đến quản lý bảo hiểm y tế. Tuy nhiên, chủ thể của tội phạm không nhất thiết phải là người tham gia bảo hiểm y tế, mà còn có thể là những người lợi dụng vai trò, vị trí của mình trong hệ thống quản lý bảo hiểm để thực hiện hành vi gian lận. Điều này cho thấy tính đa dạng trong đặc điểm của chủ thể thực hiện tội phạm này.
Việc quy định rõ ràng về năng lực và độ tuổi của chủ thể tội phạm trong pháp luật hình sự giúp xác định trách nhiệm cụ thể và công bằng trong xử lý các hành vi vi phạm, đồng thời tạo cơ sở pháp lý để bảo vệ tính minh bạch và hiệu quả của hệ thống bảo hiểm y tế quốc gia.
Legal Characteristics
The Object of the Crime
Health insurance fraud directly infringes upon the management and operation of the health insurance fund, violating state regulations on health insurance. This illegal act aims to misappropriate funds from the health insurance fund, severely disrupting the insurance system’s operation and undermining the effectiveness of health insurance policies for the public.
The object targeted by this crime includes the state’s health insurance fund management system, legal regulations on health insurance, and the rights of insurance participants. Fraudulent activities negatively impact health insurance management agencies, reduce transparency in disbursement, and weaken the ability of medical facilities to provide services.
The affected entities include medical records and documents used in health insurance claims. Specifically, documents such as medical records, prescriptions, hospital bed costs, health insurance claims, health insurance cards, and related papers may be falsified or altered to commit fraud. Such actions not only aim to misappropriate funds but also compromise the fund’s management quality.
The objects violated in health insurance fraud include important documents used by health insurance agencies to determine participants’ benefits. These documents may be forged or tampered with to legitimize payouts for unperformed or inaccurate medical services. The ultimate goal of such fraudulent actions is to misappropriate funds, causing financial loss to the health insurance fund and reducing its capacity to serve eligible beneficiaries.
The Objective Aspect of the Crime
The objective aspect of health insurance fraud is reflected in deceitful actions during participation in health insurance to misappropriate funds. Fraudulent actions can take various forms but share the common goal of deceiving insurance agencies to gain undeserved benefits. Specific actions include:
Creating fake medical records or altering their content, issuing false prescriptions, or inflating quantities of drugs, medical supplies, technical services, and hospital bed costs not actually used by patients. These actions distort actual expenses incurred during treatment.
Forging or using fake health insurance cards or invalid cards, such as revoked, altered, or others’ cards, to unlawfully claim benefits. This may involve patients or medical staff falsifying documents or cards to misappropriate funds from social insurance agencies.
Such actions may be committed by individual insurance participants or staff in medical facilities exploiting their positions. The crime is considered complete when fraudulent actions result in financial loss to insurance agencies, leading to health insurance fund depletion.
The consequence of health insurance fraud is a mandatory element of this crime. Specifically, fraudulent actions constitute a crime if they cause financial damage to social insurance agencies ranging from VND 20,000,000 to under VND 200,000,000. This damage is calculated based on the amount misappropriated from the health insurance fund.
Another critical aspect is the value of misappropriated funds. Fraud involving VND 10,000,000 to under VND 100,000,000 is sufficient to constitute the crime. These aspects must be fully assessed to determine the severity of the offense and apply appropriate measures.
The Subjective Aspect of the Crime
The subjective aspect of this crime is characterized by the perpetrator’s direct intent. The offender is aware that their actions are unlawful and harmful to the state’s health insurance fund and participants’ rights. Despite knowing the financial harm caused, they deliberately commit the act to achieve personal gain.
The offender’s actions are motivated by the intent to illicitly benefit, often stemming from a profit-driven motive. This involves exploiting loopholes in the insurance management system or providing false information in documents. The intent is not only to misappropriate assets but also to abuse insurance benefits for personal or organizational gain.
The Subject of the Crime
The subject committing health insurance fraud must possess full criminal responsibility capacity and meet the legal age for criminal liability. According to Article 12 of the 2015 Penal Code (amended and supplemented in 2017), the subject is any individual aged 16 or older with the capacity to recognize and control their actions.
In certain cases, the subject may be officials or employees working in organizations related to health insurance management. However, the offender is not necessarily an insurance participant; it may also be individuals exploiting their roles in the management system to commit fraud. This highlights the diverse characteristics of offenders in such cases.
Clearly defining the subject’s capacity and age in criminal law ensures specific and fair accountability while providing a legal foundation to protect the transparency and effectiveness of the national health insurance system.
3. Hình phạt tội phạm
Người thực hiện hành vi gian lận trong bảo hiểm y tế, tùy theo tính chất và mức độ nghiêm trọng của hành vi, sẽ phải chịu các hình phạt được quy định rõ ràng trong Bộ luật Hình sự. Cụ thể, người phạm tội có thể bị áp dụng hình phạt cải tạo không giam giữ với thời hạn lên đến 02 năm hoặc bị phạt tù với mức phạt từ 03 tháng đến 02 năm.
Trong trường hợp hành vi phạm tội được xác định có các tình tiết tăng nặng theo quy định pháp luật, mức hình phạt tối đa dành cho người phạm tội có thể lên đến 10 năm tù. Những tình tiết tăng nặng này có thể bao gồm các yếu tố như thực hiện hành vi với số tiền chiếm đoạt lớn, có sự tổ chức, lặp lại nhiều lần, hoặc hành vi gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến quỹ bảo hiểm y tế cũng như quyền lợi của nhiều người tham gia bảo hiểm.
Việc quy định các mức hình phạt trên không chỉ thể hiện tính răn đe mà còn nhằm đảm bảo tính công bằng và hiệu quả trong việc xử lý các hành vi vi phạm. Các biện pháp trừng phạt này góp phần bảo vệ quỹ bảo hiểm y tế – nguồn lực quan trọng của quốc gia, đồng thời đảm bảo quyền lợi chính đáng của những người tham gia bảo hiểm y tế. Điều này cũng là cơ sở pháp lý quan trọng để nâng cao ý thức tuân thủ pháp luật của cá nhân và tổ chức trong các hoạt động liên quan đến bảo hiểm y tế.
Criminal Penalties
Individuals committing health insurance fraud, depending on the nature and severity of their actions, will face penalties clearly stipulated in the Penal Code. Specifically, offenders may be subject to non-custodial reform for up to 2 years or imprisonment ranging from 3 months to 2 years.
In cases where the offense involves aggravating circumstances as defined by law, the maximum penalty for the offender can be up to 10 years of imprisonment. Aggravating circumstances may include factors such as the misappropriation of a large amount of money, organized crime, repeated offenses, or actions that severely impact the health insurance fund and the rights of numerous insurance participants.
In addition to the primary penalties, offenders may also face supplementary penalties. Specifically, they may be fined an amount ranging from VND 10,000,000 to VND 100,000,000, depending on the severity of the offense and the damages caused. Furthermore, offenders may be prohibited from holding certain positions, practicing certain professions, or engaging in specific activities for 1 to 5 years. These measures aim to prevent future violations and ensure transparency and fairness in the management and implementation of health insurance policies.
The establishment of these penalties not only serves as a deterrent but also ensures fairness and effectiveness in addressing violations. Such punitive measures contribute to protecting the health insurance fund—a vital national resource—and safeguarding the legitimate rights of health insurance participants. This legal framework also plays a crucial role in raising awareness of compliance with the law among individuals and organizations involved in health insurance activities.
CÔNG TY LUẬT TUYẾT NHUNG BÙI cung cấp đội ngũ Luật sư chuyên nghiệp và giàu kinh nghiệm xử lý các vụ án hình sự trên thực tế. Liên hệ tư vấn các vấn đề liên quan đến hình sự hoặc mời luật sư bào chữa cho bị cáo; mời luật sư bảo vệ cho bị hại hoặc người có quyền lợi Iiên quan trong vụ án hình sự, vui lòng liên hệ số điện thoại/ zalo: 0975.982.169 hoặc gửi yêu cầu qua email: lienhe@tuyetnhunglaw.vn để được hỗ trợ và đưa ra những tư vấn kịp thời bảo vệ quyền và lợi ích hợp pháp của khách hàng.