Từ 01/07: Đóng BHYT 5 năm liên tục được chi trả 100%

[Được tham vấn bởi: Luật sư Bùi Thị Nhung]

Bài viết đề cập đến nội dung liên quan đến Từ 01/07: Đóng BHYT 5 năm liên tục được chi trả 100% Các trường hợp cụ thể được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh? được Công Ty Luật Tuyết Nhung Bùi giải đáp sử dụng vào mục đích tham khảo. 

1. Từ 01/07: Đóng BHYT 5 năm liên tục được chi trả 100% 

Luật Bảo hiểm y tế năm 2024 sửa đổi, bổ sung có hiệu lực từ ngày 01/7/2025 đã bổ sung một quy định quan trọng, giúp người dân thuận lợi hơn khi tiếp cận và thụ hưởng quyền lợi khám chữa bệnh. Theo đó, người tham gia bảo hiểm y tế liên tục từ đủ 5 năm trở lên và có mức cùng chi trả vượt quá 6 lần mức tham chiếu trong năm sẽ được quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh

2. Các trường hợp cụ thể được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh

Người đã có thời gian tham gia Bảo hiểm y tế liên tục từ 5 năm trở lên, khi có tổng số tiền cùng chi trả trong năm vượt quá 6 lần mức lương cơ sở (mức tham chiếu) thì được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ thời điểm vượt chi đó.

2.1. Người tham gia BHYT được chi trả khi thay đổi nơi lưu trú, tạm trú dưới 30 ngày

Theo quy định mới tại khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế (sửa đổi, bổ sung năm 2024), từ ngày 01/7/2025, người tham gia Bảo hiểm y tế trong trường hợp khám chữa bệnh không đúng nơi đăng ký ban đầu do thay đổi nơi tạm trú hoặc lưu trú sẽ vẫn được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán như đúng tuyến nếu đáp ứng một số điều kiện nhất định.

Cụ thể, người đăng ký khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế ban đầu tại cơ sở khám bệnh cấp chuyên sâu hoặc cấp cơ bản mà đến khám bệnh, chữa bệnh tại nơi khác do thay đổi nơi lưu trú hoặc tạm trú sẽ được quỹ Bảo hiểm y tế chi trả nếu:

+ Khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản phù hợp với nơi tạm trú, lưu trú mới, và

+ Việc thay đổi nơi lưu trú hoặc tạm trú dưới 30 ngày và đã thực hiện khai báo lưu trú theo quy định của pháp luật về cư trú.

Các trường hợp thay đổi nơi lưu trú dưới 30 ngày được coi là hợp lệ để được chi trả Bảo hiểm y tế bao gồm:

+ Người đi công tác đến tỉnh, thành phố khác;

+ Học sinh, sinh viên, học viên học tập tại tỉnh khác, trong thời gian nghỉ hè, nghỉ lễ, Tết tại gia đình hoặc đi thực hành, thực tập, học tập tại địa phương khác;

+ Người lao động làm việc tại tỉnh khác, trong thời gian nghỉ phép về quê;

+ Người làm việc lưu động tại tỉnh khác;

+ Người đi đến tỉnh khác để thăm người thân trong gia đình theo Luật Hôn nhân và gia đình.

2.2. Người tham gia Bảo hiểm y tế được chi trả trong các tình huống đặc biệt theo quy định chuyên môn hoặc điều kiện địa lý, xã hội

Theo các điểm a, b, c, đ và e khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế (sửa đổi, bổ sung năm 2024), từ ngày 01/7/2025, người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được quỹ Bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh trong các trường hợp sau, nếu đáp ứng đủ điều kiện theo quy định:

TH1: Khám chữa bệnh đặc biệt theo quy định chuyên môn:

• Người bệnh khám, chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu để chẩn đoán, điều trị các bệnh hiếm gặp, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao theo danh mục do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.

TH2: Người dân tộc thiểu số và hộ nghèo tại khu vực khó khăn:

• Người thuộc hộ nghèo hoặc dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn hoặc đặc biệt khó khăn, tại xã đảo, huyện đảo, sẽ được chi trả 100% chi phí khi khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu.

TH3: Khám chữa bệnh tại nơi đăng ký ban đầu:

• Người tham gia Bảo hiểm y tế được hưởng 100% chi phí khi khám chữa bệnh đúng nơi đăng ký ban đầu.

TH4: Khám chữa bệnh tại cơ sở trước đây là tuyến huyện:

• Được chi trả 100% khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản, cấp chuyên sâu mà trước ngày 01 tháng 01 năm 2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện;

TH5: Khám chữa bệnh ngoại trú theo lộ trình kỹ thuật:

• Được quỹ Bảo hiểm y tế chi trả từ 50% đến 100% chi phí khi khám chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở cấp cơ bản, căn cứ theo kết quả xếp hạng chuyên môn kỹ thuật và tỷ lệ hưởng cụ thể do Chính phủ quy định, trừ trường hợp quy định tại điểm a và điểm đ khoản này;

2.3. Người tham gia Bảo hiểm y tế được chi trả trong trường hợp cấp cứu

Theo khoản 5 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế (sửa đổi, bổ sung năm 2024), từ ngày 01/7/2025, người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh trong trường hợp cấp cứu, không phân biệt tuyến bệnh viện hay nơi đăng ký khám ban đầu.

– Điều kiện để được hưởng 100% chi phí:

+ Khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở y tế nào (tuyến xã, huyện, tỉnh, trung ương…), không cần đúng nơi đăng ký ban đầu.

– Ví dụ:

+ Tai nạn giao thông, chấn thương nặng

+ Đột quỵ, nhồi máu cơ tim, khó thở cấp

+ Các bệnh lý cấp tính nguy hiểm đến tính mạng khác,…

2.4. Người tham gia Bảo hiểm y tế được chi trả khám chữa bệnh đúng nơi đăng ký ban đầu

Theo quy định tại Điều 26 Luật Bảo hiểm y tế (sửa đổi, bổ sung năm 2024) và hướng dẫn tại Điều 7, Điều 8 Thông tư 01/2025/TT-BYT, kể từ ngày 01/7/2025, người tham gia Bảo hiểm y tế sẽ được quỹ Bảo hiểm y tế chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh nếu đi khám đúng nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ Bảo hiểm y tế.

– Điều kiện để được hưởng 100% chi phí:

+ Khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế đã đăng ký ban đầu, thông tin này được ghi rõ trên thẻ Bảo hiểm y tế;

+ Nơi đăng ký phải là cơ sở thuộc cấp khám chữa bệnh ban đầu, phù hợp với quy định tại Điều 6 Thông tư 01/2025/TT-BYT;

+ Cơ sở đăng ký cần gần nơi cư trú, làm việc hoặc học tập của người tham gia Bảo hiểm y tế;

* Lưu ý: Người tham gia Bảo hiểm y tế được phép thay đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu nếu có nhu cầu. Việc thay đổi được thực hiện trong khoảng thời gian 15 ngày đầu của mỗi quý và phải đảm bảo đăng ký tại những cơ sở được cơ quan bảo hiểm xã hội công bố trong danh sách cho phép.

* Quy định về việc lựa chọn nơi đăng ký:

+ Tất cả người tham gia Bảo hiểm y tế được quyền chủ động lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh ban đầu phù hợp với quy định tại Điều 7 Thông tư 01/2025/TT-BYT;

 + Một số đối tượng đặc biệt như: người có công với cách mạng, cựu chiến binh, người từ đủ 75 tuổi trở lên, trẻ em dưới 6 tuổi… có thể đăng ký tại cơ sở tuyến cơ bản hoặc tuyến chuyên sâu, tạo điều kiện tiếp cận dịch vụ y tế chất lượng cao.

2.5. Người tham gia Bảo hiểm y tế được chi trả chuyển tuyến khi vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật

Theo quy định tại Điều 27 Luật Bảo hiểm y tế (sửa đổi, bổ sung năm 2024), trong trường hợp người bệnh có tình trạng vượt quá khả năng chuyên môn kỹ thuật, thì cơ sở khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu có trách nhiệm chuyển người bệnh kịp thời đến cơ sở khám chữa bệnh khác theo quy định về chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

– Điều kiện được chuyển tuyến:

+ Tình trạng bệnh vượt quá phạm vi chuyên môn kỹ thuật của cơ sở ban đầu;

+ Việc chuyển tuyến phải được thực hiện kịp thời, đúng quy trình chuyên môn theo quy định của Bộ Y tế;

+ Có hồ sơ, giấy chuyển tuyến hợp lệ do cơ sở ban đầu lập.
*Lưu ý:

+ Việc chuyển tuyến cần phải ghi rõ lý do chuyển và phải được chấp thuận theo đúng quy trình chuyển tuyến;

+ Nếu tự ý đi khám chữa bệnh tại tuyến cao hơn mà không có giấy chuyển tuyến, người bệnh có thể không được thanh toán đúng mức Bảo hiểm y tế.

Luật Bảo hiểm y tế năm 2024, được Quốc hội thông qua ngày 27/11/2024, là bước tiến quan trọng trong việc bảo đảm quyền được chăm sóc y tế công bằng và bền vững cho mọi người dân, đặc biệt là các đối tượng yếu thế. Việc quy định chi trả 100% chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế liên tục từ 5 năm trở lên, khi tổng chi trả vượt quá 6 lần mức lương cơ sở, sẽ tạo điều kiện thuận lợi hơn cho người dân tiếp cận dịch vụ y tế, giảm bớt gánh nặng tài chính khi cần điều trị.

[EN]

1. From July 1: Paying health insurance for 5 consecutive years will be reimbursed 100% 

The amended and supplemented Health Insurance Law of 2024, effective from July 1, 2025, has added an important regulation that makes it easier for people to access and enjoy their healthcare benefits. Accordingly, individuals who have participated in health insurance continuously for 5 years or more and have a co-payment amount exceeding 6 times the reference level in a year will be reimbursed 100% of their medical examination and treatment costs by the health insurance fund.

2. Specific cases eligible for 100% reimbursement of medical examination and treatment costs

Individuals who have participated in health insurance continuously for 5 years or more, when their total co-payment amount in a year exceeds 6 times the base salary (reference level), will be entitled to 100% reimbursement of medical examination and treatment costs from the time the co-payment exceeds that amount.

2.1. Health insurance participants will be reimbursed when changing residence or temporary residence for less than 30 days

According to the new regulation in Clause 3, Article 22 of the Health Insurance Law (amended and supplemented in 2024), from July 1, 2025, health insurance participants who seek medical examination and treatment not at their initially registered location due to changes in temporary residence or residence will still be reimbursed by the health insurance fund as if they were at the correct location, provided they meet certain conditions.

Specifically, individuals who registered for health insurance medical examination at a specialized or basic medical facility but seek treatment elsewhere due to changes in residence or temporary residence will be reimbursed by the health insurance fund if:

They seek medical examination and treatment at a basic medical facility that corresponds to their new temporary or permanent residence, and

The change in residence or temporary residence is for less than 30 days and they have reported their residence according to the law on residence.

Cases of changing residence for less than 30 days that are considered valid for health insurance reimbursement include:

Individuals on business trips to other provinces or cities;

Students studying in other provinces during summer breaks, holidays, or Tet, or going for practical training in other localities;

Workers employed in other provinces during their leave back home;

Individuals working temporarily in other provinces;

Individuals visiting relatives in other provinces according to the Marriage and Family Law.

2.2. Health insurance participants will be reimbursed in special situations according to professional regulations or geographical and social conditions

According to points a, b, c, d, and e of Clause 4, Article 22 of the Health Insurance Law (amended and supplemented in 2024), from July 1, 2025, health insurance participants will be reimbursed 100% of their medical examination and treatment costs in the following cases, if they meet the conditions specified:

Case 1: Special medical examination and treatment according to professional regulations:

Patients seeking medical examination and treatment at basic or specialized medical facilities for the diagnosis and treatment of rare diseases, serious illnesses, conditions requiring surgery, or high-tech procedures as listed by the Minister of Health.

Case 2: Ethnic minorities and poor households in difficult areas:

Individuals from poor households or ethnic minorities living in areas with difficult or extremely difficult socio-economic conditions, in island communes or districts, will be reimbursed 100% of their costs when hospitalized at specialized medical facilities.

Case 3: Medical examination and treatment at the initially registered location:

Health insurance participants will receive 100% reimbursement when seeking medical examination and treatment at their initially registered location.

Case 4: Medical examination and treatment at facilities previously classified as district-level:

They will be reimbursed 100% when seeking medical examination and treatment at basic or specialized medical facilities that were classified as district-level by the competent authority before January 1, 2025;

Case 5: Outpatient treatment according to technical pathways:

The health insurance fund will reimburse from 50% to 100% of the costs for outpatient treatment at basic medical facilities, based on the technical ranking results and specific reimbursement rates set by the government, except for cases specified in points a and d of this clause;

2.3. Health insurance participants will be reimbursed in emergency situations

According to Clause 5, Article 22 of the Health Insurance Law (amended and supplemented in 2024), from July 1, 2025, health insurance participants will be reimbursed 100% of their medical examination and treatment costs in emergency situations, regardless of the hospital level or the initially registered examination location.

– Conditions to receive 100% reimbursement:

The actual emergency situation is confirmed by a doctor, requiring immediate medical intervention to preserve life, vital functions, or to limit severe damage.

Medical examination and treatment at any healthcare facility (commune, district, provincial, central…), regardless of the initially registered location.

Example:

Traffic accidents, severe injuries

Stroke, myocardial infarction, acute shortness of breath

Other acute life-threatening conditions,…

2.4. Health insurance participants are reimbursed for medical examinations and treatments at the registered initial location

According to the provisions of Article 26 of the Health Insurance Law (amended and supplemented in 2024) and the guidance in Articles 7 and 8 of Circular 01/2025/TT-BYT, starting from July 1, 2025, health insurance participants will be reimbursed 100% of medical examination and treatment costs if they visit the registered initial location indicated on their health insurance card.

– Conditions to receive 100% reimbursement:

Examination and treatment at the registered healthcare facility, this information is clearly stated on the health insurance card;

The registered location must be a facility that meets the initial medical examination and treatment level, in accordance with the provisions of Article 6 of Circular 01/2025/TT-BYT;

The registered facility should be close to the participant’s residence, workplace, or study location;

* Note: Health insurance participants are allowed to change their registered initial examination and treatment location if needed. The change must be made within the first 15 days of each quarter and must ensure registration at facilities published by the social insurance agency on the approved list.

* Regulations on choosing the registration location:

All health insurance participants have the right to actively choose an initial medical examination and treatment facility in accordance with the provisions of Article 7 of Circular 01/2025/TT-BYT;

Certain special groups such as: people with meritorious services to the revolution, war veterans, individuals aged 75 and older, children under 6 years old, etc., can register at basic or specialized facilities, facilitating access to high-quality healthcare services.

2.5. Health insurance participants are reimbursed for referrals when exceeding technical expertise

According to the provisions of Article 27 of the Health Insurance Law (amended and supplemented in 2024), in cases where a patient’s condition exceeds the technical expertise of the initial healthcare facility, the initial health insurance facility is responsible for promptly referring the patient to another healthcare facility according to the regulations on technical expertise referrals.

– Conditions for referral:

The medical condition exceeds the technical expertise scope of the initial facility;

The referral must be carried out promptly and according to the professional procedures prescribed by the Ministry of Health;

There must be valid referral documents prepared by the initial facility.

* Note:

The referral must clearly state the reason for the referral and must be approved according to the proper referral procedures;

If a patient independently seeks treatment at a higher-level facility without a referral document, they may not receive the appropriate health insurance reimbursement.

The Health Insurance Law of 2024, passed by the National Assembly on November 27, 2024, is an important step in ensuring equitable and sustainable healthcare rights for all citizens, especially vulnerable groups. The regulation of 100% reimbursement for medical examination and treatment costs for health insurance participants who have continuously contributed for 5 years or more, when total reimbursements exceed 6 times the base salary, will create more favorable conditions for citizens to access healthcare services, reducing financial burdens when treatment is needed.

---

LUẬT TUYẾT NHUNG BÙI cung cấp đội ngũ luật sư tư vấn giàu kinh nghiệm trong lĩnh vực bảo hiểm xã hội. Liên hệ tư vấn các vấn đề liên quan đến bảo hiểm xã hội, vui lòng liên hệ theo số điện thoại 0975.982.169 hoặc qua email: lienhe@tuyetnhunglaw.vn để được hỗ trợ.