Bài viết đề cập đến nội dung liên quan đến Từ nay, BHYT chi trả thế nào khi người bệnh tự mua thuốc?Tự mua thuốc ngoài có được BHYT thanh toán hết không? Nguyên tắc khấu trừ chi phí BHYT trong trường hợp mua ngoài? Danh mục thuốc, thiết bị được BHYT chi trả? được Công Ty Luật Tuyết Nhung Bùigiải đáp sử dụng vào mục đích tham khảo.
1. Từ nay, BHYT chi trả thế nào khi người bệnh tự mua thuốc?
Trong quá trình khám, chữa bệnh, người bệnh có thể gặp phải trường hợp cơ sở y tế không cung cấp đầy đủ thuốc hoặc thiết bị y tế theo chỉ định điều trị. Khi đó, người bệnh buộc phải tự mua ngoài để đảm bảo việc điều trị không bị gián đoạn. Theo Điều 60 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP, trong một số trường hợp, cơ quan bảo hiểm xã hội có thể thanh toán trực tiếp chi phí mua thuốc hoặc thiết bị y tế cho người bệnh, với điều kiện và mức thanh toán được xác định rõ ràng theo quy định.
1.1. Trường hợp tự mua thuốc
Người bệnh sẽ được BHXH thanh toán trực tiếp nếu việc mua thuốc bên ngoài là do cơ sở khám chữa bệnh không cung ứng được thuốc theo chỉ định. Mức thanh toán sẽ căn cứ vào:
Số lượng và đơn giá thuốc được ghi trên hóa đơn hợp lệ của cơ sở kinh doanh dược (nhà thuốc, công ty dược…). Nếu thuốc đó nằm trong danh mục thuốc được BHYT chi trả và có quy định về tỷ lệ hưởng, điều kiện sử dụng thì BHXH chỉ thanh toán theo đúng tỷ lệ và điều kiện quy định.
Ví dụ:
Giả sử bạn được bác sĩ chỉ định sử dụng thuốc X, nhưng bệnh viện hết thuốc. Bạn ra ngoài mua thuốc X tại một nhà thuốc hợp pháp với giá 100.000 đồng/hộp, có hóa đơn và đơn thuốc rõ ràng. Nếu thuốc X được BHYT chi trả với tỷ lệ 80%, thì BHXH sẽ thanh toán lại cho bạn 80.000 đồng/hộp. Phần còn lại bạn phải tự chi trả.
1.2. Trường hợp tự mua thiết bị y tế
Với thiết bị y tế như: máy khí dung, máy trợ thở, nẹp chỉnh hình… nếu bệnh viện không cung cấp và bác sĩ có chỉ định sử dụng, người bệnh có thể tự mua. Mức thanh toán sẽ căn cứ vào:
+ Căn cứ vào số lượng và đơn giá thiết bị ghi trên hóa đơn hợp lệ từ cơ sở mua bán thiết bị y tế.
+ Nếu thiết bị y tế đó nằm trong danh mục được BHYT chi trả và có quy định mức thanh toán tối đa, thì BHXH chỉ thanh toán không vượt quá mức trần đó, dù người bệnh mua với giá cao hơn.
Ví dụ:
Bạn được bác sĩ chỉ định sử dụng máy khí dung tại nhà, nhưng bệnh viện không cung cấp. Bạn tự mua máy với giá 2.000.000 đồng và có hóa đơn hợp lệ. Tuy nhiên, theo danh mục BHYT, loại máy này chỉ được thanh toán tối đa 1.200.000 đồng. Vậy, BHXH sẽ thanh toán cho bạn 1.200.000 đồng, phần chênh lệch 800.000 đồng bạn phải tự thanh toán.
2. Tự mua thuốc ngoài có được BHYT thanh toán hết không?
Theo quy định tại khoản 2 Điều 60 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP, người bệnh có thể được Bảo hiểm xã hội thanh toán trực tiếp chi phí thuốc, thiết bị y tế đã mua ngoài, nhưng mức thanh toán không hoàn toàn căn cứ theo giá thực tế mà người bệnh đã chi trả, mà phải tuân thủ theo khung đơn giá được pháp luật quy định.
Đơn giá thuốc, thiết bị y tế làm căn cứ để thanh toán BHYT:
– Không được vượt quá đơn giá thanh toán tại thời điểm gần nhất khi thực hiện thanh toán đối với trường hợp thuốc, thiết bị y tế đã trúng thầu tại cơ sở khám chữa bệnh nơi người bệnh đã đến điều trị.
– Nếu trường hợp thuốc, thiết bị y tế chưa trúng thầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người bệnh đã khám bệnh, chữa bệnh, đơn giá làm căn cứ để xác định mức thanh toán bảo hiểm y tế là kết quả lựa chọn nhà thầu còn hiệu lực tại thời điểm thanh toán theo thứ tự ưu tiên như sau:
1) Kết quả mua sắm tập trung cấp quốc gia hoặc kết quả đàm phán giá;
2) Kết quả mua sắm tập trung cấp địa phương trên địa bàn;
3) Kết quả lựa chọn nhà thầu thấp nhất của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước cùng cấp chuyên môn kỹ thuật trên địa bàn. Trường hợp không có kết quả lựa chọn nhà thầu của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước cùng cấp chuyên môn kỹ thuật trên địa bàn, căn cứ vào kết quả lựa 59 chọn nhà thầu thấp nhất của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước khác trên địa bàn;
4) Kết quả lựa chọn nhà thầu thấp nhất tại thời điểm thanh toán của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước cùng cấp chuyên môn kỹ thuật trên toàn quốc. Trường hợp không có kết quả lựa chọn nhà thầu của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của Nhà nước cùng cấp chuyên môn kỹ thuật trên toàn quốc, căn cứ vào kết quả lựa chọn nhà thầu thấp nhất của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác của Nhà nước trên toàn quốc.
* Lưu ý: Người bệnh dù mua thuốc hay thiết bị y tế với giá cao hơn, BHXH chỉ thanh toán theo mức tối đa được xác định theo quy trình trên. Do đó, để tránh thiệt hại tài chính, người bệnh nên:
+ Xin chỉ định rõ ràng từ bác sĩ về loại thuốc hoặc thiết bị cần mua.
+ Yêu cầu xác nhận bằng văn bản từ cơ sở y tế về tình trạng thiếu thuốc hoặc thiết bị.
+ Mua tại cơ sở kinh doanh hợp pháp, có hóa đơn tài chính hợp lệ, kèm theo đơn thuốc hoặc chỉ định.
3. Nguyên tắc khấu trừ chi phí BHYT trong trường hợp mua ngoài
Khi người bệnh phải tự mua thuốc hoặc thiết bị y tế bên ngoài do cơ sở khám chữa bệnh không cung cấp được, việc thanh toán chi phí từ quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) sẽ được thực hiện theo nguyên tắc khấu trừ quy định tại khoản 3 Điều 60 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP.
Trường hợp thuốc, thiết bị y tế đã được tính trong giá dịch vụ khám chữa bệnh:
Nếu thuốc/vật tư y tế đó đã tính sẵn vào giá dịch vụ. Nhưng người bệnh phải tự mua vì bệnh viện hết hoặc không có, thì:
BHXH sẽ khấu trừ phần chi phí đó khỏi số tiền thanh toán cho cơ sở KCB, và thay vào đó sẽ thanh toán trực tiếp cho người bệnh
Mức thanh toán được áp dụng theo các nguyên tắc tại khoản 1 và 2 của Điều 60, tức là không vượt quá giá trúng thầu, và theo đúng tỷ lệ, điều kiện thanh toán của BHYT.
Trường hợp thuốc, thiết bị y tế chưa tính trong giá dịch vụ
Với các loại thuốc, vật tư y tế hoặc thiết bị mà không nằm trong cơ cấu giá dịch vụ khám chữa bệnh, thì:
BHXH sẽ không khấu trừ gì khỏi cơ sở y tế mà thanh toán trực tiếp cho người bệnh phần chi phí hợp lệ.
BHXH chỉ khấu trừ chi phí khi thuốc hoặc thiết bị y tế đã được tính vào giá dịch vụ kỹ thuật. Nếu không có trong cơ cấu giá, cơ quan BHXH không khấu trừ mà thanh toán trực tiếp cho người bệnh theo mức hợp lệ.
4. Danh mục thuốc, thiết bị được BHYT chi trả
Người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) được hưởng quyền lợi chi trả chi phí khám chữa bệnh, bao gồm cả thuốc và thiết bị y tế, nếu các loại thuốc và thiết bị đó nằm trong phạm vi thanh toán theo quy định của pháp luật. Một số trường hợp cụ thể đã được quy định rõ tại Điều 2 Thông tư số 22/2024/TT-BYT do Bộ Y tế ban hành.
Cụ thể:
“Điều 2. Trường hợp thuốc, thiết bị y tế thuộc phạm vi thanh toán 1. Thuốc thuộc Danh mục thuốc hiếm ban hành kèm theo Thông tư số 26/2019/TT-BYT ngày 30 tháng 8 năm 2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định về Danh mục thuốc hiếm. 2. Thiết bị y tế loại C hoặc D, trừ thiết bị y tế chẩn đoán in vitro, thiết bị y tế đặc thù cá nhân, thiết bị y tế thuộc danh mục thiết bị y tế do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành được mua, bán như các hàng hóa thông thường theo quy định tại Nghị định số 98/2021/NĐ-CP ngày 08 tháng 11 năm 2021 của Chính phủ về quản lý trang thiết bị y tế và Nghị định số 07/2023/NĐ-CP ngày 03 tháng 3 năm 2023 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 98/2021/NĐ-CP ngày 08 tháng 11 năm 2021 của Chính phủ về quản lý trang thiết bị y tế.”
Như vậy, không phải mọi loại thuộc, thiết bị y tế đều được BHYT chi trả – chỉ những thuốc, thiết bị đáp ứng đúng điều kiện, không thuộc các danh mục loại trừ như trên, mới nằm trong phạm vi được thanh toán. Người bệnh cần kiểm tra kỹ thông tin về loại thuốc hoặc thiết bị y tế mình được chỉ định sử dụng có nằm trong danh mục thanh toán BHYT hay không.
Luật Tuyết Nhung Bùi – Hotline: 0975 982 169
[EN]
1. How does social insurance pay when patients buy medicine themselves?
During the process of examination and treatment, patients may encounter situations where the medical facility does not provide sufficient medicine or medical equipment as prescribed. In such cases, patients are forced to purchase them externally to ensure that their treatment is not interrupted. According to Article 60 of Decree No. 188/2025/ND-CP, in certain cases, the social insurance agency may directly reimburse patients for the costs of purchasing medicine or medical equipment, provided that the conditions and reimbursement levels are clearly defined by regulations.
1.1. Case of self-purchasing medicine
Patients will be reimbursed directly by social insurance if the external purchase of medicine is due to the medical facility not supplying the prescribed medicine. The reimbursement amount will be based on:
The quantity and unit price of the medicine as stated on the valid invoice from the pharmaceutical business (pharmacy, pharmaceutical company…). If the medicine is included in the list of medicines covered by health insurance and has regulations on the reimbursement rate and usage conditions, social insurance will only reimburse according to the specified rate and conditions. For example:
Suppose you are prescribed medicine X by a doctor, but the hospital runs out of stock. You go outside to buy medicine X at a legal pharmacy for 100,000 VND/box, with a clear invoice and prescription. If medicine X is covered by health insurance at a rate of 80%, then social insurance will reimburse you 80,000 VND/box. The remaining amount you have to pay yourself.
1.2. Case of self-purchasing medical equipment
For medical equipment such as nebulizers, ventilators, orthopedic braces, etc., if the hospital does not provide them and the doctor prescribes their use, patients can purchase them themselves. The reimbursement amount will be based on:
– The quantity and unit price of the equipment as stated on the valid invoice from the medical equipment sales facility.
– If the medical equipment is included in the list covered by health insurance and has a maximum reimbursement limit, social insurance will only reimburse up to that limit, even if the patient purchases it at a higher price.
For example:
You are prescribed a nebulizer for home use by a doctor, but the hospital does not provide it. You purchase the nebulizer for 2,000,000 VND and have a valid invoice. However, according to the health insurance list, this type of nebulizer is only reimbursed up to 1,200,000 VND. Therefore, social insurance will reimburse you 1,200,000 VND, and the difference of 800,000 VND you have to pay yourself.
Can self-purchased external medicine be fully reimbursed by health insurance?
According to the provisions of Clause 2, Article 60 of Decree No. 188/2025/ND-CP, patients may be reimbursed directly by social insurance for the costs of externally purchased medicine and medical equipment, but the reimbursement amount is not entirely based on the actual price that the patient has paid, but must comply with the price framework stipulated by law.
The unit price of medicine and medical equipment used as the basis for health insurance reimbursement:
– Must not exceed the reimbursement price at the nearest time when the reimbursement is made for the case of medicine and medical equipment that has been tendered at the medical facility where the patient has received treatment.
– If the medicine or medical equipment has not been tendered at the medical facility where the patient has received examination and treatment, the price used to determine the health insurance reimbursement level is based on the effective contractor selection results at the time of reimbursement, prioritized in the following order:
1) Results of national centralized procurement or price negotiation results;
2) Results of local centralized procurement in the area;
3) Results of the lowest contractor selection from state medical facilities of the same technical specialty in the area. In case there are no contractor selection results from state medical facilities of the same technical specialty in the area, it is based on the lowest contractor selection results from other state medical facilities in the area;
4) Results of the lowest contractor selection at the time of reimbursement from state medical facilities of the same technical specialty nationwide. In case there are no contractor selection results from state medical facilities of the same technical specialty nationwide, it is based on the lowest contractor selection results from other state medical facilities nationwide.
* Note: Patients, even if they purchase medication or medical devices at a higher price, will only be reimbursed by health insurance according to the maximum amount determined by the above process. Therefore, to avoid financial loss, patients should:
+ Request a clear prescription from the doctor regarding the type of medication or device needed.
+ Request written confirmation from the healthcare facility about the shortage of medication or devices.
+ Purchase from a legal business establishment, with a valid financial invoice, accompanied by a prescription or directive.
2. Principle of deducting health insurance costs in case of external purchases
When patients have to buy medication or medical devices externally because the healthcare facility cannot provide them, the reimbursement of costs from the health insurance fund will be carried out according to the deduction principle specified in Clause 3, Article 60 of Decree No. 188/2025/ND-CP.
Case of medication or medical devices included in the service price
If the medication/medical supplies have already been included in the service price, but the patient has to buy them themselves because the hospital is out of stock or does not have them, then:
➤ Health insurance will deduct that cost from the amount payable to the healthcare facility and instead will pay directly to the patient.
The payment amount will be applied according to the principles in Clauses 1 and 2 of Article 60, meaning it will not exceed the winning bid price and will comply with the payment ratio and conditions of health insurance.
Case of medication or medical devices not included in the service price
For medications, medical supplies, or devices that are not included in the service price structure, then:
➤ Health insurance will not deduct anything from the healthcare facility but will directly pay the patient the valid cost.
Health insurance will only deduct costs when the medication or medical device has been included in the technical service price. If it is not included in the price structure, the health insurance agency will not deduct but will pay directly to the patient according to the valid amount.
3. List of medications and devices covered by health insurance
Participants in health insurance are entitled to benefits for reimbursement of medical examination and treatment costs, including medications and medical devices, if those medications and devices fall within the scope of payment as regulated by law. Some specific cases have been clearly defined in Article 2 of Circular No. 22/2024/TT-BYT issued by the Ministry of Health.
Specifically:
“Article 2. Cases of medications and medical devices within the scope of payment 1. Medications listed in the rare drug list issued together with Circular No. 26/2019/TT-BYT dated August 30, 2019, of the Minister of Health regulating the list of rare drugs. 2. Medical devices of type C or D, except for in vitro diagnostic medical devices, personal specific medical devices, and medical devices listed in the medical device list issued by the Minister of Health that are bought and sold like ordinary goods according to the regulations in Decree No. 98/2021/ND-CP dated November 8, 2021, of the Government on the management of medical devices and Decree No. 07/2023/ND-CP dated March 3, 2023, of the Government amending and supplementing some articles of Decree No. 98/2021/ND-CP dated November 8, 2021, of the Government on the management of medical devices.”
Thus, not all types of medications and medical devices are covered by health insurance – only those that meet the correct conditions and are not included in the exclusion lists mentioned above are within the scope of payment. Patients need to carefully check the information about the type of medication or medical device they are prescribed to see if it is included in the health insurance payment list.
TUYẾT NHUNG LAW cung cấp đội ngũ luật sư tư vấn giàu kinh nghiệm trong các lĩnh vực pháp luật. Liên hệ tư vấn các vấn pháp luật, vui lòng liên hệ theo số điện thoại 0975.982.169hoặc qua email: lienhe@tuyetnhunglaw.vn để được hỗ trợ.
Trang chủ
